Ernie inguinale e addominali, chirurgia mini-invasiva laparoscopica, mini-invasiva open, robotica: la tailored surgery

le tecniche operatorieChirurghi all'operaGli interventi che oggi vengono maggiormente utilizzati sono quelli di riparazione con rete, le cosiddette protesi per ernia. In realtà esiste ancora un certo numero di pazienti e di casi che possono beneficiare di un trrattamento chirurgico senza reti/protesi e quindi con tecniche di plastica.

Quano le protesi vengono utilizzate, queste possono essere di materiali diversi (sintetici, assorbibili o parzialmente assorbibili, biologici, completamente o parzialmente rimodellabili) e di fattura e peso differenti (macroporose o microporose, a basso peso, ad alto peso, piò o meno rigide o morbide.

Tali reti possono essere posizionate o tramite piccole incisioni addominali condotte nella stragrande maggioranza dei casi in anestesia locale (tecnica mini-invasiva open senza tensione e senza sutura, tensionfree e sutureless) oppure tramite interventi mini-invasivi laparoscopici (mediante il posizionamento di tre sonde attraverso tre fori nell'addome) condotti in anestesia generale.

Del tutto recentemente, è stata proposta la tecnica laparoscopa con l'ausilio del robot (tecnica robotica) che in buona sostanza ripercorre le stesse modalità della chirurgia mini-invasiva laparoscopica con l'ausilio di una tecnologia robotica che risulta essere estremanete utile soprattutto nei casi di lombocele e laparolombocele iliaco . La chirurgia robotica dell'ernia inguinale semplice non presenta particolari vantaggi rispetto alla chirurgia mini-invasiva laparoscopica e alla chirurgia mini-invasiva open.

L’approccio più adeguato alla patologia erniaria è quindi un approccio eclettico, ossia che preveda la possibilità di dare al paziente il migliore tipo di intervento, ritagliato su misura per le sue caratteristiche, per le sue esigenze, per il suo stile di vita, per le sue aspettative; questo sia dal punto di vista del tipo di anestesia che dal punto di vista della tecnica chirurgica, del tipo di rete o protesi da usare (o anche da non usare) e del suo fissaggio e del tipo di ricovero: in sostanza una chirurgia su misura ("Tailored Surgery") .
E’ evidente che tale tipo di approccio debba essere eseguito da chirurghi assolutamente superspecialisti e dedicati alla chirurgia della parete addominale e in centri dove sono possibili tutti i tipi di anestesia, di approccio tecnico e tutti i tipi di ricovero.

Per le ernie primitive "standard" ossia mai operate in precedenza è sicuramente preferibile l'intervento mini-invasivo open tensionfree-sutureless in anestesia locale ed in regime ambulatoriale (al termine dell' intervento il paziente va a casa). Il giorno dopo il paziente può riprendere una attività lavorativa sedentaria e dopo una settimana l'attività sportiva.

Questo approccio, il più frequente in tutte le sale operatorie del mondo, consente se eseguito in maniera corretta ed esperta un post operatorio sereno e senza particolari dolori.

L'intervento laparoscopico condotto in anestesia generale, va riservato per quantor iguarda le ernie addominali (laparocele, ernia epigastrica, ernia ombelicale) solo a quei casi di piccole tumefazioni erniarie in soggetti in sovrappeso, e per quanto riguarda le ernie inguinali, solo a casi di ernie bilaterali e/o recidive particolarmente complesse.

L'intervento che noi eseguiamo dal 1991 per le ernie primitive e' una tecnica con rete (mesh) che viene preparata ad hoc per il singolo paziente: come già detto, una "Tailored Surgery", cioè una chirurgia su misura usando le differenti qualità, pesi, e forme delle reti, adattandole volta per volta al singolo caso. Tali reti/protesi, grazie ad una particolare tecnica non richiedono punti di sutura ma solamente l'ausilio di colle. L’approccio da noi proposto, l’utilizzo di una speciale colla (colla di fibrina -*1) garantisce la perfetta aderenza delle reti, senza il rischio di danneggiamento dei nervi della regione, e comporta che il dolore post-operatorio sia assolutamente ridotto. L’intervento se mini-invasivo open è condotto in anestesia locale (cioé con delle iniezioni sulla zona da operare) e in regime ambulatoriale con dimissione immediata del paziente. L'operazione è semplice e sicura (se eseguita accuratamente), dura circa 60 minuti, ma è evidente che il chirurgo deve essere uno specialista dell’argomento. Durante l'intervento il paziente non sente dolore (se il chirurgo che opera ed esegue l'anestesia locale è un chirurgo esperto nel settore) ma solo sensazioni di spingere, premere e tirare. Durante l'intervento il paziente potrà ascoltare musica, parlare con l'anestesista (sempre presente) e con l'equipe chirurgica o semplicemente riposare.

tagllerinoEsempio di rete per erniaAl termine dell'intervento, il paziente ha un semplice cerotto sulla regione inguinale (non avra' neanche i punti sulla pelle), potra' alzarsi rivestirsi e tornare a casa. Nel periodo post operatorio il paziente potra' riprendere una blanda attivita' fisica, mangiare, bere, camminare e una sedentaria attivita' lavorativa dal giorno successivo. Lo sport non competitivo può essere ripreso dopo una settimana e gli sportivi di professione in 10 giorni possono tornare alle competizioni.

Al rientro a casa il paziente avra' una brochure informativa che lo informera' su tutti i possibili effetti collaterali dell'intervento (eventuali dolore, gonfiore, febbre, nausea, ecc.), tra l'altro estremamente rari, e avra' tutte le reperibilita' 24 ore su 24 dei membri dell' equipe chirurgica.
Un membro dell'equipe chirurgica contattera' il paziente a casa due volte nelle 24 ore successive all'intervento per avere notizie. Dopo una settimana il paziente sarà visitato per un semplice controllo.

La nostra esperienza dal Gennaio 1992 consta di oltre 8000 casi chirurgici e per le ernie inguinali un indice di recidiva minore dell'1%, e un indice di complicanze minore del 3%.

casistica 2015

*1) Randomized, Controlled, Blinded Trial of Tisseel/Tissucol for Mesh Fixation in Patients Undergoing Lichtenstein Technique for Primary Inguinal Hernia Repair. Results of the TIMELI Trial Annals of Surgery – Volume 255, Number 4, April 2012 (Article:SLA202688)

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